前,以腹痛肠鸣,泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软为特点。
泄泻病变过程较为复杂,临床往往出现虚实兼夹,寒热互见,故而辨证时,应全面分析。
二、治疗原则
泄泻的基本病机为脾虚湿盛,故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主,应着重化湿,参以淡渗利湿,根据寒湿、湿热与暑湿的不同,分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法,结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主,当以健运脾气为要,佐以化湿利湿;若夹有肝郁者,宜配合抑肝扶脾;肾阳虚衰者,宜补火暖土。
三、证治分类
(一)暴泻
1。寒湿证
症状:泻下清稀,甚至如水样,有时如鹜溏,腹痛肠鸣,脘闷食少,或兼有恶寒发热,鼻塞头痛,肢体酸痛,舌苔薄白或白腻,脉濡缓。
证机概要:寒湿之邪,困脾伤肠。
治法:芳香化湿,疏表散寒。
代表方:藿香正气散加减。本方功能疏风散寒,化湿除满,健脾宽中,调理脾胃,适用于寒湿泄泻腹痛肠鸣,脘闷食少者。
常用药:藿香辛温散寒,芳香化湿;白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿;厚朴、大腹皮理气消满,疏利气机;紫苏、白芷解表散寒。
若表邪较重,周身困重而骨节酸楚者,可加荆芥、防风以增疏风散寒之力。如湿邪偏重,胸闷腹胀尿少,肢体倦怠,苔白腻者,应着重化湿利湿,可用胃苓汤以健脾燥湿,淡渗分利。
2。湿热证
症状:腹痛即泻,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐而臭,烦热口渴,小便短赤,肛门灼热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
证机概要:感受湿热之邪,肠腑传化失常。
治法:清热利湿。
代表方:葛根芩连汤加减。本方功能解表清里,适用于湿热泄泻,湿热由表入里,内陷阳明,泻下臭秽,身热口干,苔黄脉数者。
常用药:葛根解表清热,升清止泻;黄芩、黄连苦寒清热燥湿。可加金银花助其清热之力;茯苓、通草、车前子增强利湿之效,使其湿热分消,则泄泻可止。
若病情较轻者,可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热,证见胸腹满闷,口不渴,或渴不欲饮,舌苔微黄厚腻,脉濡缓者,可合平胃散燥湿宽中。夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。若发生在夏季盛暑之时,暑湿犯表,困遏脾胃,身热烦渴,胸闷脘痞,呕吐下利,即为暑湿泄泻,可用黄连香薷饮,清解暑热,化湿和中。若暑热偏重,身热烦渴,可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。
3。食滞证
症状:腹痛肠鸣,泻后痛减,泻下粪便臭如败卵,夹有不消化之物,脘腹痞满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑大。
证机概要:宿食阻滞肠胃,脾胃运化失司。
治法:消食导滞。
代表方:保和丸加减。本方功能消食导滞,和胃除湿,适用于饮食过度,宿食内停,脘痞腹痛,嗳腐呕吐,泻下臭如败卵者。
常用药:山楂、神曲、莱菔子消导食滞,宽中除满;陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿;连翘消食滞之郁热。
若食滞较重,脘腹胀满,泻下不爽者,可因势利导,采用“通因通用”之法,加大黄、枳实、槟榔,或用枳实导滞丸以消导积滞,清利湿热;积滞化热者,加黄连、山栀;呕吐甚者,加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。
(二)久泻
1。脾胃虚弱证
症状:大便时溏时泻,反复发作,稍有饮食不慎,大便次数即增多,夹见水谷不化,饮食减少,脘腹胀闷不舒,面色少华,肢倦乏力,舌质淡,苔白,脉细弱。
证机概要:脾胃虚弱,运化无权。
治法:健脾益气,渗湿止泻。
代表方:参苓白术散加减。本方功能健脾益气,渗湿止泻,适用于脾胃气虚夹湿之泄泻。
常用药:人参、茯苓、白术、甘草平补脾胃之气;扁豆、苡仁、山药、莲子既可和胃理气健脾,又能渗湿而止泻,标本兼顾;砂仁芳香醒脾,促进中焦运化,畅通气机。若脾阳虚衰,阴寒内盛,伴见腹中冷痛,手足不温者,宜用附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻。若久泻不止,中气下陷,伴见滑脱不禁甚或脱肛者,可用补中益气汤,益气升清,健睥止泻。若泄泻日久,脾虚夹湿,肠鸣辘辘,大便溏黏者,舌苔厚腻难化,或食已即泻者,应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物,如防风、羌活、苍术、厚朴,或改用升阳益胃汤加减,以升清阳,化湿浊。若大便泻下呈黄褐色,为内夹湿热,可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿;若湿热未尽,泄泻日久,便溏而黏,气阴两伤,形瘦乏力,舌瘦质淡红,苔薄黄腻者,可用益胃汤加乌梅、五倍子、石榴皮、焦山楂、黄柏等标本兼治。
2。肝气乘脾证
症状:肠鸣攻痛,腹痛即泻,泻后痛缓,每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发,平素多有胸胁胀闷,嗳气食少,矢气频作,舌苔薄白或薄腻,脉细弦。
证机概要:肝失条达,横逆侮脾,脾运无权。
治法:抑肝扶脾。
代表方:痛泻要方加减。本方功能调和肝脾,适用于肝郁脾虚之痛泻。
常用药:白芍养阴柔肝以治肝体;防风胜湿,且可散肝以助肝用;白术化湿健脾;陈皮理气和中。
若肝体过虚,可加用当归、枸杞等柔肝之品;若肝用不足,可加柴胡、青蒿等疏肝之味;脾虚明显时,可加用茯苓、扁豆、山药等化湿健脾之药;胃纳不和,可加半夏、木香之品以和中。若肝泻日久,气郁不解,转入血络,脾土不疏,泄泻缠绵难遇,可从化瘀人手,用血府逐瘀汤。在化瘀法下,还可根据其寒热不同,选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤化裁治之,其效更显。若夹有湿热,大便夹有黏液,可加黄连、黄芩等清肠化湿;反复发作不已者,可适当加入酸涩收敛之品,如乌梅、木瓜、诃子等;若脾气虚弱者,可加服参苓白术丸。证情平稳后,可服逍遥丸以善后。
3。肾阳虚衰证
症状:每于黎明之前,脐腹作痛,继则肠鸣而泻,完谷不化,泻后则安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细。
证机概要:命门火衰,脾失温养,水谷不化。
治法:温肾健脾,涩肠止泻。
代表方:四神丸加减。本方功能温补脾肾,涩肠止泻,适用于脾肾虚寒,五更泄泻。
常用药:补骨脂温肾助阳,肉豆蔻温中暖脾,吴茱萸辛热散寒,五味子酸收止泻。
若肾阳虚衰明显,可加附子、肉桂等温肾之品;脾阳不足为著,可加干姜、莲子肉、芡实米等暖脾止泻之味;内寒腹痛,可加川椒、茴香等散寒之药;泻次频多,加乌梅、石榴皮、五倍子等酸收之品;若年老体衰,久泻不止,中气下陷,宜加黄芪、党参、白术之类,或配合补中益气汤益气升阳,健脾止泻;若滑脱不禁者,合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻;若虽为五更泻,但脾肾阳虚不显,反见心烦嘈杂,而有寒热错杂之症者,治当寒温并用,温脾止泻,可改用乌梅丸加减。慢性泄泻,虚证居多,治用温补固涩,但亦有虚中夹实者,固涩后泄泻次数虽然减少,而腹胀或痛,纳减不适,而有血瘀者,可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等,以养血和血。
【预后转归】
泄泻是临床常见病证,其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。一般而言,急性暴泻病情较轻者,多能治愈,部分病人不经治疗,仅予饮食调养,亦可自愈;若病情较重,大便清稀如水而直下无度者,极易发生亡阴亡阳之险证,甚至导致死亡;有少数病人暴泄不止,损气伤津耗液,可成痉、厥、脱等危证,特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者犹然。少数急性暴泻患者,治不及时或未进行彻底治疗,迁延日久,易由实转虚,变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚,病情缠绵,难取速效,疗程较长,部分病人经过治疗可获愈,少数病人反复泄泻,导致脾虚中气下陷,可见纳呆、小腹坠胀、消瘦,甚至脱肛等症;若久泻脾虚及肾,脾肾阳虚,则泄泻无度,病情趋向重笃。
【预防调护】
加强锻炼,增强体质,使脾气旺盛,则不易受邪。加强食品卫生及饮用水的管理,防止污染。饮食应有节制,不暴饮暴食,不吃腐败变质的食物,不喝生水,生吃瓜果要洗净,养成饭前便后洗手的习惯。生活起居应有规律,防止外邪侵袭,夏季切勿因热贪凉,尤应注意腹部保暖,避免感邪。
泄泻病人应给予流质或半流质饮食,饮食宜新鲜、清淡、易于消化而富有营养,忌食辛辣炙傅、肥甘厚味。急性暴泻易伤津耗气,可予淡盐汤、米粥等以养胃生津。肝气乘脾之泄泻患者,应注意调畅情志,尽量消除紧张情绪,尤忌怒时进食。
【临证备要】
1。注意“风药”的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散,同气相召,脾气上升,运化乃健,泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一,湿见风则干,风药具有燥湿之性。湿邪已祛,脾运得复,清气上升,泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用,肝气升发条达,疏泄乃治。从现代医学观点来看,风药尚有抗过敏作用,而慢性泄泻者多与结肠过敏有关,故而有效。临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等,如运用得当,效果明显。
2。虚实夹杂者,寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少,虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。脾气虚弱,清阳不升,运化失常则生飧泄,治疗可用参苓白术散、理中汤等;若脾虚生湿,或外邪内侵,引动内湿,则虚中夹实,治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同,临床一般以肠腑湿热最为常见,治疗当理中清肠,寒热并用,加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等;寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。
3。掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证,其病位在肠腑。大肠为“传导之官”,小肠为“受盛之官”,前者司“变化”,后者主“化物”,一旦肠腑发生病变,必然“变化”无权,“化物”不能,于是曲肠盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。久之中焦脾胃渐亏,难以运化,积饮痰浊愈甚,或陈积未去,新积又生。故此,治疗诸多方法无效者,必有痰饮浊毒积滞肠腑。倡导攻邪已病的张从正提倡以攻为补,“损有余即是补不足”,而且“下中自有补”,“不补之中有真补存焉”。当代名家韦献贵认为:“久泻亦肠间病,肠为腑为阳,腑病多滞多实,故久泻多有滞,滞不除则泻不止。”因此,攻除积滞痰饮浊毒,攻补兼施,掌握好攻补的孰多孰少,乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。
4。久泻使用化瘀之法,值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐瘀汤,结合临床,变通使用得当,往往可以获效。
【医案举隅】
张某,男,33岁,l958年3月13日初诊。
4个多月前,因大渴食柿3个,并饮茶过骤,致患泄泻,每日4~5次,时有腹痛、腹胀,经服西药,便数虽减,但停药即复发,缠绵数月不愈。每晨4~5时许,即腹鸣腹泻,纳食减少,心慌,身倦,小便稍少但不黄,腹部喜热熨。面色欠泽,言语清晰,语言尚不低微。腹部按之不痛,未见异常。舌苔微白湿润,脉象左手沉滑,右手沉细,两尺无力,右尺较甚。
诊断:泄泻。
辨证:脾胃虚弱,肾阳虚衰。
治法:健脾化湿,补肾助阳。
处方:参苓白术散合四神丸加减。野台参12g,茯苓12g,白术9g,炒山药9g,炒薏苡仁9g,炙甘草6g,吴茱萸6g,肉豆蔻6g,五味子5g,制附子5g,干姜5g,紫肉桂3g。水煎服,3剂。
进上药后,诸症减轻,精神渐振,清晨已不泻。10剂后,泄泻停止,体力增加,食纳旺盛,工作效率提高。共服13剂痊愈。
按:本案证属五更泻,因暴食生冷,饮茶过骤而伤脾胃,脾病乘肾,土来克水,则肾亦虚,肾虚下焦不固,黎明将交阳分之时则泄泻。故当以健运脾气、补火暖土为要,佐以化湿利湿。然补虚不可纯用甘温,因甘能助湿,久泻不可分利太过,恐有重伤阴液之弊。
(焦树德著。焦树德临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998)
【古代文献精选】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒,服汤药下之,利不止,心下痞硬,服泻心汤不已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。”
《古今医鉴·泄泻》:“夫泄泻者,注下之症也,盖大肠为传送之官,脾胃为水谷之海,或为饮食生冷之所伤,或为暑湿风寒之所感,脾胃停滞,以致阑门清浊不分,发注于下,而为泄泻也。”
《临证指南医案·泄泻》:“泄泻,注下症也。经云:湿多成五泄,日飧,日溏,日鹜,日濡,日滑。飧泄之完谷不化,湿兼风也;溏泄之肠垢污积,湿兼热也;鹜溏之澄清溺白,湿兼寒也;濡泄之身重软弱,湿自胜也;滑泄之久下不能禁固,湿胜气脱也。”
第九节便秘
便秘是指由于大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽频有便意,但排便不畅的病证。
《内经》认为便秘与脾、肾关系密切,如《灵枢·杂病》“腹满,大便不利……取足少阴;腹满,食不化,腹响响然,不能大便,取足太阴。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻仁丸主之。”阐明胃热过盛,脾阴不足所致便秘的病机与证治。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提出用蜜制药挺“内谷道中”及用猪胆汁和醋“以灌谷道内”治疗便秘的方法,是最早应用外导法和灌肠疗法的记载。宋代《圣济总录·大便秘涩》指出:“大便秘涩,盖非一证,皆荣卫不调,阴阳之�