中医内科学- 第29部分

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋阴补肾为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证；后方清心降火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。

常用药：熟地、山萸肉、山药滋补肾阴；泽泻、茯苓、丹皮清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。

若心阴不足为主者，可选用天王补心丹以滋阴养血，补心安神。若阴血不足，心火亢盛者，可选用朱砂安神丸。心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、生龙骨、龙齿重镇安神。

5。心胆气虚证

症状：不寐，多噩梦，易于惊醒，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方益气、镇惊、安神，适用于心胆气虚，痰浊扰心所致的不寐易惊，心悸气短；后方养血清热除烦，适用于阴血偏虚的虚烦不寐。

常用药：人参、茯苓、炙甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。

若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以益气养血；若木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、香附、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

【预后转归】

不寐因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快。病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。而且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。痰热扰心证者，如病情加重有成狂或癫之势。心胆气虚证者，日久不愈亦有成癫之虑。

【预防调护】

重视精神调摄，避免过度紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪刺激，保持心情舒畅，以放松的、顺其自然的心态对待睡眠。生活规律，加强体育锻炼，增强体质，参加适当的体力劳动，以及参加怡情养性的文艺活动。

晚餐不宜过饥、过饱，宜进清淡、易消化的食物。睡前不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。讲究睡眠卫生，养成良好的睡眠习惯，创造良好的睡眠环境。

【临证备要】

1。注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾；交通心肾，C选C书C网xuanCshuC。C用引火归原的肉桂，其量宜轻；益气镇惊，常需健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，因“肝体阴而用阳”。补其不足，泻其有余，调其虚实，使气血调和，阴平阳秘。

2。在辨证论治基础上，根据不寐虚实的不同，加用重镇安神或养血安神之品。重镇安神常用生龙骨、生牡蛎、朱砂、琥珀；养血安神常用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙眼肉。

3。活血化瘀法的应用：顽固难愈的失眠，多与脏腑气血失和有关，伴有心烦，舌质偏暗，或有瘀点者，可从瘀血论治，以血府逐瘀汤为主方。

4。心理治疗在不寐治疗中占有重要的地位。要使患者消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。必要时请心理医生进行心理治疗。

【医案举隅】

姚某，女，48岁，1956年10月就诊。

长期脑力劳动，经常不能安眠，每服安定2～3片，已成习惯。心烦急躁，月事提前、色黑，舌红口干，脉弦滑有力。

处方：胆草3g，竹茹6g，陈皮6g，清半夏10g，栀子6g，黄芩10g，苏子10g，焦三仙各10g。

5剂后病证减轻，且能安寐，后每晚以炒枣仁汤送服天王补心丹10g而收功。

编者按：患者长期不能安眠，心烦急躁，月事提前，舌红，脉弦有力，均为肝郁化火，扰动心神之征；脉滑又提示有痰浊阻滞；口干乃郁火伤阴。辨证总属郁热痰火扰心，日久伤阴。先以清化痰浊郁火为法。方中胆草、栀子、黄芩清解郁火，竹茹、陈皮、清半夏、苏子、焦三仙化痰消食。热减痰化后，转从滋养心肝阴血为主，每晚以炒枣仁汤送服天王补心丹而收功。

（赵绍琴著。赵绍琴临床经验辑要。中国医药科技出版社。2009）

【古代文献精选】

《医学心悟·不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和丸主之。有心血空虚，卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。……有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。有湿痰壅遏，神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。”

《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠；有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐。此宜快脾发郁、清痰抑火之法也。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”

附多寐

多寐是指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证。西医的发作性嗜睡病、神经官能症、某些精神病，其临床症状与多寐类似者，可参考本节辨证论治。

多寐的病机关键是湿、浊、痰、瘀困滞阳气，心阳不振；或阳虚气弱，心神失荣。病位在心、脾，与肾关系密切。病理性质多属本虚标实。本虚主要为心、脾、肾阳气虚弱，心窍失荣；标实为湿邪、痰浊、瘀血等蒙塞心窍。

1。湿盛困脾证

症状：头蒙如裹，昏昏欲睡，肢体沉重，或伴浮肿，胸脘痞满，舌苔白腻，脉濡。

治法：燥湿，健脾，醒神。

代表方：平胃散加减。

常用药：苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾，理气和中；薏苡仁健脾利湿；藿香、佩兰芳香化浊；石菖蒲化浊开窍。

2。瘀血阻滞证

症状：神倦嗜睡，头痛头晕，或有外伤史，病程较长，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

治法：活血，通络，开窍。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；老葱、麝香通窍。

3。脾气虚弱证

症状：神疲乏力，多卧嗜睡，饭后尤甚，纳少便溏，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉虚弱。

治法：健脾益气。

代表方：六君子汤加减。

常用药：党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气；半夏、陈皮化痰和中。

4。脾肾阳虚证

症状：神疲乏力，多卧嗜睡，健忘，畏寒肢冷，舌淡胖，脉沉细无力。

治法：温补脾肾。

代表方：附子理中汤加减。

常用药：附子、干姜温补脾肾之阳；黄芪、人参、炒白术、炙甘草大补元气；升麻升阳，以助清气上升。

附健忘

健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。西医学中神经衰弱、脑动脉硬化等疾病出现健忘者，可参考本病辨证论治。

健忘病位在脑。病机以心、脾、肾虚损，气血阴精不足为主，亦有因气滞血瘀、痰浊上扰而成者。盖心主血，脾化生气血，肾藏精生髓，脑为髓之海，思虑过度，伤及心脾，则阴血损耗，房事不节，损耗肾精，均可导致脑失所养，神明失聪，出现健忘。本病以本虚标实、虚多实少、虚实兼杂者多见。

1。心脾不足证

症状：健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，舌淡，脉细弱。

治法：补益心脾。

代表方：归脾汤加减。

常用药：人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神；木香行气舒脾。

2。肾精亏耗证

症状：健忘，腰酸乏力，甚则遗精早泄，头晕耳鸣，或五心烦热，舌红，脉细数。

治法：补肾填精。

代表方：河车大造丸加减。

常用药：紫河车、龟板、熟地、杜仲、牛膝填精补髓；人参益气生津；天冬、麦冬养阴；黄柏清相火；酸枣仁、五味子养心安神；石菖蒲开窍醒脑。

3。痰浊阻滞证

症状：健忘，头晕，嗜卧，胸脘痞闷，呕恶，痰多，舌苔腻，脉滑。

治法：化痰开窍。

代表方：温胆汤加减。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草健脾化痰；枳实、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。

4。瘀血痹阻证

症状：健忘，言语迟缓，神思迟钝，面唇暗红，舌质紫暗，或有瘀点，脉细涩。

治法：化瘀开窍。

代表方：血府逐瘀汤加减。

常用药：桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎活血养血；柴胡、枳壳、桔梗、牛膝调畅气机，行气活血；甘草调和诸药。

第五节痴呆

痴呆是由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而导致的一种神志异常疾病，以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

中医古籍中有关痴呆的专论较少，与本病有关的症状、病因病机、治疗预后等认识散在于历代医籍中。《内经》中有类似痴呆症状的描述，如《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”唐·孙思邈在《华佗神医秘传》中首倡“痴呆”病名。明·张景岳《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”篇，指出该病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现变化多端，并指出病机为“逆气在心或肝胆二经，气有不清而然”，至于其预后则有“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”之说，至今仍对临床有指导意义。清…陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，痰积胸中，盘踞心窍，使神明不清而发病，治疗应以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等方，对临床有一定参考价值。清·王清任《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明年老肝肾亏损、脑髓失充是本病的主要原因。清·叶天士《临证指南医案·中风》“（中风）初起神呆遗溺，老人厥中显然”以及清·沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》“中风后善忘”等，是中医学较早关于血管性痴呆的记载。

西医学中老年性痴呆（Alzheimer病）、血管性痴呆、混合性痴呆以及脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病均可参考本节内容辨证治疗。

【病因病机】

本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰浊、血瘀痹阻于脑络而成。

一、病因

1。年老肾虚

脑为髓海，元神之府，神机之用。肾主骨生髓而通于脑，年老肾衰，肾精日亏，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用而发生痴呆。

2。情志所伤

郁怒伤肝，可致肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生痰，蒙闭清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆；肝郁日久化火，上扰神明，则性情烦乱，哭笑无常而成痴呆。思虑伤脾，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙而致痴呆。或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神机失用，神情失常，发为痴呆。

3。久病耗损

患中风、眩晕等病日久，或失治误治，一则耗伤正气，肝肾亏损，气血亏虚，致脑髓失养或脑窍不荣；二则久病人络，血行不畅致脑脉痹阻，清窍失养，神机失用，而发为痴呆。

二、病机

本病基本病机为髓减脑消，神机失用。髓减脑消可由肾精不足或气血亏虚致髓海失充，脑失所养所致，亦可由痰瘀实邪痹阻脑络，清窍失养所致。

本病病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关，尤其与肾虚关系密切。病理性质属本虚标实。本虚为肾精不足、气血亏虚。肾精不足则髓海空虚，气血亏虚则脑脉失养。标实为痰浊、瘀血痹阻脑络。痰瘀之邪蕴久易化火上扰清窍，或心肝火旺上犯清窍而致病情加重。总之，本病病机不外虚、痰、瘀、火四端。虚，指肾精、气血亏虚，髓海失充；痰，指痰浊蕴结，蒙蔽清窍；瘀，指瘀血内阻，脑脉不通；火，指心肝火旺或痰郁化火，上扰神明。

本病在病机上常发生转化。一是痰、瘀、火等实邪之间相互影响、相互转化，如痰浊、瘀血相兼致痰瘀互结，使病情缠绵难愈。二是肝郁、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。若进一步发展，火邪可耗伤肝肾之阴，致水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢风动，上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足，或耗伤心阴，神明失养，或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可因虚致实，虚实兼夹而成难治之证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以记忆力减弱为主，表现为记忆近事及远事能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力和识别空间位置结构的能力减弱，理解别人语言及有条理回答问题的能力障碍等。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒，道德伦理缺乏，不知羞耻等。

2。起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。

3。患者多为老年，常有中风、头晕、脑外伤等病史。

二、病证鉴别

1。痴呆与郁病

痴呆的神志异常需与