中医内科学- 第21部分

【预后转归】

本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈，成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻。溃脓期是病情顺与逆的转折点：①顺证：脓血稀而渐少，腥臭味转淡，身体不热，脉象缓滑。②逆证：脓血如败卤，腥臭异常，胸痛，身热不退，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。体弱和饮酒成癖者患之，须防其病情迁延不愈或发生变化。

【预防调护】

凡属肺虚或易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节。禁烟酒及辛辣食物。

一旦发病当及早治疗。护理应做到安静卧床，每天观察记录体温以及咳痰的色、质、量、味。在溃脓后可根据病位，取适当卧位，以利痈脓排出。如大量咳血，应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡，忌油腻厚昧。多吃水果，如橘子、梨、枇杷等。每天可用薏米煨粥食，并予鲜芦根煎汤代茶。

【临证备要】

1。脓液能否排出是治疗成败的关键。在痈脓溃破时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。桔梗为排脓的主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示邪毒复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。

2。防止发生大咯血。本病在成痈溃脓时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。

3。慎温补，宜通腑。本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易解。

4。痈脓流入胸腔者预后较差。痈脓破溃流入胸腔，可形成脓胸的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色咣白，脉细而数，其预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正虚者酌配扶正药。必要时可做胸腔穿刺引流。

此外，如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。

【医案举隅】

左某，女，21岁。

间歇性寒热，咳嗽已一月。开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐黏白，此后寒热断续不清，人暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，语言不利，舌苔薄白，质偏红，脉象细滑。

辨证施治：风寒袭肺，郁而化热，蒸液成痰，热壅血瘀，势趋成痈之候。治拟清热解毒，散结消痈，仿苇茎汤合桔梗汤意。

处方：桃仁9g，生薏米15g，冬瓜子15g，芦根30g，鱼腥草18g，合欢皮12g，桔梗6g，甘草3g，银花12g，连翘9g，天花粉9g，知母6g。

治疗结果：上药日服一帖，三天后热平，吐出脓血痰十多口，咳嗽渐止，胸痛缓解……继续服药巩固，住院共15天出院。

按：肺脓肿一症，多由风寒咳嗽之后郁热而发，治应排脓为主。无论已成未成皆应涤荡痰垢，勿使壅塞，则余证易愈。用《千金》苇茎汤、桔梗汤加减以排解脓毒，涤痰清热。

（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）

【古代文献精选】

《医门法律·肺痈肺痿门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令浊秽脓血日渐下移为妙。”

《杂病源流犀烛·肺病源流》：“肺痈，肺热极而成病也。其症痰中腥臭，或带脓也。皆缘土虚金弱，不能生水，阴火烁金之败证，故补脾亦是要着……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留壅，自然易愈。凡患肺痈，手掌皮粗，气急脉数，颧红鼻扇，不能饮食者，皆不治。”

《柳选四家医案·环溪草堂医案》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。……初用疏瘀散邪泻热，可冀其不成脓也。继用通络托脓，是不得散而托之，使速溃也。再用排脓泄热解毒，是既溃而用清泄，使毒热速化而外出也。终用清养补肺，是清化余热，而使其生肌收口也。”

第七节肺痨

肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾患，以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。

病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。本病的名称历代变迁不一，归纳而言，大致有两大类：一类以其具有传染性而定名，如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等；一类以其症状特点而定名，如痨瘵、骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。

《内经》对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病是属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病，如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭……肩髓内消。”《灵枢·玉版》云：“咳，脱形，身热，脉小以疾。”均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》叙述了本病及其合并症，指出：“若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”汉·华佗《中藏经·传尸论》已认识到本病具有传染的特点，认为：“人之血气衰弱，脏腑虚赢……或因酒食而遇，或因风雨而来，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”唐·王焘《外台秘要·传尸方》则进一步说明了本病的危害：“传尸之疾……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门。”到唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。元·葛可久《十药神书》收载十方，为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”两大治疗原则。

根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。因肺外结核引起的劳损，也可参照本节辨证论治。

【病因病机】

肺痨的致病因素，不外乎内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱，两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

一、病因

（一）外因——感染痨虫

与病人直接接触，致痨虫侵人人体为害。酒食、问病、看护或与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。宋·杨士瀛《仁斋直指方·痨瘵》有“瘵虫食人骨髓”之论。明·朱柿《普济方·劳瘵门》更指出：“兄弟子孙，骨肉亲属，绵绵相传，以至灭族。”从互相感染的情况推断，本病有致病的特殊因子，在病原学说上，提出痨虫感染是形成本病的病因。

（二）内因——正气虚弱

1。禀赋不足

由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。如唐·王焘《外台秘要·灸骨蒸法图》指出：“婴孺之流，传注更苦。”明·皇甫中《明医指掌·虚损劳瘵证》说：“小儿之劳，得子母胎。”

2。酒色劳倦

酒色过度，耗损精血，正虚受感。正如明·王纶《明医杂著·痨瘵》所云：“男子二十前后，色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病。”指出青壮之年，摄生不当者，最易感染发病。或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“有思虑过度，心气不舒，郁热熏蒸胸中，因生内热，而成痨瘵者。”

3。病后失调

大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病）；外感咳嗽，经久不愈；胎产之后，失于调养（如产后劳）等，正虚受感。

4。营养不良

生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。正如明·汪绮石《理虚元鉴·虚证有六因》说：“或贫贱而窘迫难堪，此皆能乱人情志，伤人气血。”

痨虫和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础，正虚而感染痨虫，“两虚相得”为发病的关键。

二、病机

肺痨病机主要为痨虫蚀肺。痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，而致肺失清肃，从而发生咳嗽、咳痰、胸痛，如损伤肺中络脉，则发生咯血等症。痨虫致病最易伤阴动热，故见潮热、盗汗等症。同时应注意，正虚是发病的基础。

病理性质主要以阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。

本病的发病部位主要在肺，久则可传脾肾，影响整体。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。清·李用粹《证治汇补·传尸痨》曾说：“虽分五脏见症，然皆统归于肺。”均明确突出病位主要在肺，因而在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。

由于脏腑之间有互相滋生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到他脏和整体，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说，其中与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。

肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致肺肾两虚，在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症。如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，心火偏亢，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。

脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气，则脾亦虚；脾虚不能输化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。

肺痨久延而病重者，因精血亏损，可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心，不能治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。

由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。有与肺痨病人长期密切接触史。

2。以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3。初期病人仅感疲劳乏力，食欲不振，干咳，形体逐渐消瘦。

二、病证鉴别

1。肺痨与虚劳

《内经》、《金匮要略》均将肺痨（痨瘵）归属于“虚劳”、“虚损”的范围。两者虽同属虚证，但各有不同特点。肺痨具有传染性，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

2。肺痨与肺痿

肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如清·江涵暾《笔花医镜·虚劳论治》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”唐·王焘《外台秘要·传尸方》曾指出：“传尸之疾……气急咳者，名日肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿。在临床表现上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病变脏器主要在肺，久则损及脾肾两脏。

2。辨病理性质

以肺阴虚为主。肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

二、治疗原则

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。

三、证治分类

1。肺阴亏损证

症状：干咳，咳声短促，或咳少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，舌边尖红，苔薄白，脉细数。

证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。

治法：滋阴润肺。

代表方：月华丸加减。本方养阴润肺止咳，化痰抗痨止血，用于阴虚咳嗽、咳血者，是治疗肺痨的基本方。

常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；白及补肺生肌止血；百部润肺止咳，抗痨杀虫。

咳嗽频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润